Asma

L’asma è una ostruzione reversibile dei bronchi che si manifesta con affanno, tosse, respiro sibilante. Tale ostruzione è dovuta alla contrazione dei muscoli all’interno della parete bronchiale e al gonfiore della parete stessa dovuta all’infiammazione.

Nei casi conclamati la diagnosi non è difficoltosa; qualche problema può sorgere di fronte a quadri atipici ed a forme non conclamate. Non raramente l’asma si presenta solo con tosse persistente, tosse da sforzo o da riso, pseudo-polmoniti, dolore toracico da sforzo.

Non sempre la tosse persistente, tuttavia, va considerata un equivalente asmatico come viceversa spesso si tende a fare. Va considerato altresì che una tosse persistente asmatica difficilmente si protrae a lungo come tale ma nel tempo usualmente compaiono i sibili espiratori. Importante è non dimenticare che esistono altre condizioni morbose che possono determinare tosse persistente e che quindi tosse persistente non sempre significa allergia. La più frequente causa di tosse persistente dopo l’asma è la rinosinusite, una condizione talora misconosciuta ma in realtà di usuale riscontro nella pratica quotidiana, in cui la tosse usualmente si accompagna al naso persistentemente chiuso spesso con secrezione giallastra o verdognola, e ad alitosi. Nei bambini, al contrario degli adulti, la cefalea non è un sintomo frequente di sinusite ed è presente solo nel bambino più grande, quando si sviluppano i seni paranasali frontali.

La tosse da sforzo o da riso, cioè la tosse che insorge quando il bambino corre o fa le scale o ride è già asma ed è dovuta alla infiammazione della parete bronchiale che anche al di fuori della crisi ostruttiva, cioè di  quello che comunemente è chiamato asma acuto, è presente. Questa infiammazione persistente a livelli clinicamente non manifesti è responsabile della cosiddetta iperreattività dei bronchi per cui fattori di varia natura (in primis infezioni da virus, ma anche lo sforzo fisico, l’aspirina) indifferenti per bambini normali possono poi scatenare la crisi di asma acuto.

Così, in ogni età, i virus sono i più importanti fattori scatenanti dell’episodio di asma acuto ma essi possono agire come tali solo perché trovano un terreno preparato da questa infiammazione minima persistente dovuta all’esposizione del bambino al fattore allergizzante (allergene).

Ancora succede spesso di sentire genitori lamentarsi: “il bambino ha la tosse perché suda”. In realtà il sudore non c’entra nulla e semmai è lo sforzo fisico di cui il sudore è espressione che induce nel bambino la tosse. Ma lo sforzo fisico può essere capace di tanto solo se agisce in un bambino allergico che è esposto in maniera continua all’allergene. Così quel bambino che all’asilo suda perché corre e gioca e nel quale apparentemente la sudata scatena la tosse in realtà è un allergico che ha inalato per tutta la notte l’acaro e le sue deiezioni presenti nel suo materasso e nel suo cuscino ed ha, pertanto, i bronchi in uno stato di infiammazione persistente e di iperreattività. Questi bronchi non aspettano altro che uno sforzo fisico, una corsa, una “sudata”, (ma anche un virus o il fumo di sigaretta o l’aspirina ecc.) per contrarsi e dare l’asma (e la tosse).

Molti bambini rivelatisi asmatici ed allergici hanno nella loro storia ricoveri ripetuti per broncopolmoniti. Si tratta di diagnosi radiologiche a cui non corrispondono spesso elementi obiettivi. Spesso non è presente febbre e gli esami di laboratorio non dimostrano la presenza di infezione.  Responsabile di queste pseudopolmoniti è l’asma che può comportare l’ostruzione completa (gonfiore della parete, contrazione dei muscoli bronchiali, tappi di muco) dei bronchi determinando con il blocco del passaggio dell’aria quella che in termine tecnico viene chiamata atelettasia e che radiograficamente può simulare una broncopolmonite.

Usualmente, come detto, la diagnosi di asma non è difficile. Nei casi dubbi il medico può mettere in atto alcune manovre per evidenziare, per esempio in un bambino con tosse persistente o con tosse da sforzo, l’asma clinicamente non manifesto. Una manovra molto semplice, che possono utilizzare anche i genitori, è quella di far correre il bambino o fargli fare ripetute flessioni. Dopo un certo sforzo fisico è possibile, in certi casi, scatenare il respiro sibilante che può essere percepito anche dai genitori, avvicinando l’orecchio alla bocca.

Competono esclusivamente il medico viceversa esami strumentali come la spirometria, che permette di valutare la funzione respiratoria. Nei soggetti francamente asmatici sono presenti modificazioni di alcuni parametri che poi si correggono nel corso della terapia. Quindi la spirometria è utile per la diagnosi di asma e per seguire l’evoluzione dell’episodio asmatico acuto. Ma è utile anche in quelle forme di asma non manifesto, non conclamato a cui abbiamo precedentemente accennato. In questi casi ad esempio dopo uno sforzo fisico, la semplice corsa per alcuni minuti è la metodica migliore, l’esame mostrerà delle alterazioni della funzione respiratoria che permettono di essere certi della natura asmatica di quella certa tosse persistente, di quel catarro che non passa etc. La spirometria è utile, infine per controllare nel tempo l’efficacia della terapia “di fondo” e per stabilire le varie tappe di essa ed il momento in cui interromperla.

Per quanto riguarda i test allergici sono preferibili rispetto a quelli sul sangue (RAST o IMMUNOCAP) i test cutanei che il medico eseguirà selezionando in base alla storia clinica, all’età, alle proprie esperienze, le sostanze da testare.

La diagnosi di asma è molto frequente e molti sono i bambini asmatici. Tuttavia accade non infrequentemente che bambini ritenuti asmatici e sovente come tali curati, anche per lunghi periodi, in realtà non lo siano. A volte è considerata asma una tosse restia a passare o che tende a ritornare spesso, evenienza, ad esempio, non infrequente nel bambino dell’età dell’asilo. A volte la risposta positiva al trattamento con cortisone o al salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas) induce ad etichettare il bambino come asmatico ed a proporre in seguito per ogni tosse il medesimo trattamento antiasmatico. Molto spesso viene interpretata come asma la difficoltà respiratoria che ricorre nel bambino con laringite ricorrente (il cosiddetto “laringospasmo”) etc.

E’ fondamentale che il medico, soprattutto di fronte a storie cliniche confuse o ad “asme” che non migliorino stabilmente con il trattamento, non si appiattisca supinamente su quanto in buona fede raccontato dai genitori o su diagnosi già emesse da colleghi che hanno esaminato il paziente in precedenza. La diagnosi di asma è molto spesso fatta in eccesso e, fra le altre, le patologie che più frequentemente sono interpretate come asma sono la laringite e la sindrome da iperventilazione dell’adolescente neurotica.

La laringite stridula (o laringospasmo o pseudocroup) come l’asma è caratterizzata da tosse e affanno, e per tale motivo nella fase acuta può essere scambiata con l’asma. D’altra parte i genitori che non hanno strumenti per distinguere le due malattie riferiscono al medico di episodi di asma; tuttavia chiedendo bene emerge che la tosse è abbaiante, da foca o da cagnolino, e la difficoltà respiratoria consiste in un rumore rude, uno stridore durante l’ispirazione, mentre nell’asma la l’affanno si accompagna  a un respiro sibilante, un fischio, soprattutto durante l’espirazione.  Distinguere fra le due malattie non è difficile, a pensarci, e non è privo di importanza. L’asma è una malattia che crea un vissuto molto più pesante e preoccupato con accertamenti allergologi e strumentali, controlli ripetuti, trattamenti di lungo termine e impegnativi. La laringite viceversa non è quasi mai allergica, a meno che non sia accompagni in simultaneità a vera asma, non richiede trattamento di prevenzione, è legata all’età ed alle infezioni virali e con il tempo tende a scomparire.

Non rare le “false asme” anche nell’età dell’adolescenza, in particolare nelle ragazze. Sono quelle asme che compaiono all’improvviso, senza segni di preavviso, in ragazze che sono sedute a scuola o davanti al televisore e, in ogni caso, in situazioni di riposo. La ragazza in maniera improvvisa comincia a respirare affannosamente e spesso, automaticamente, ricorre a qualche spruzzo di Ventolin in bomboletta spray. Spesso vengono portate, con urgenza, in ospedale dove, altrettanto spesso sono sottoposte a trattamenti intensivi con flebo, iniezioni di cortisone e quant’altro. Quasi sempre queste ragazze sono seguite da centri di broncopneumologia pediatrica e trattate secondo gli schemi classici del trattamento di fondo dell’asma (spray o aerosol, bentelan, singulair e quant’altro).

Non si tratta di episodi asmatici veri ma di crisi di origine psicologica (sindrome da iperventilazione) ed almeno quattro considerazioni dovrebbero indurre ad escludere la vera asma:

• la mancanza della tosse: gli episodi di asma sono sempre accompagnati dalla tosse, anzi è possibile che un soggetto asmatico abbia la tosse senza affanno ma mai che abbia l’affanno senza tosse, cioè senza il segno dell’infiammazione dei bronchi. La prima domanda da fare è quindi: c’è tosse?
• la comparsa improvvisa ed a riposo: è estremamente improbabile che la crisi d’asma cominci di colpo (per quanto questa opinione sia molto diffusa  e l’immaginario collettivo si figuri l’asma come subitanea, improvvisa, repentina)  soprattutto se la ragazza non sta praticando attività fisica e sta a riposo.
• è  estremamente difficile che un asmatico in trattamento di prevenzione adeguatamente condotto continui ad avere importanti episodi di asma. In altre parole se un bambino asmatico sta eseguendo il trattamento di prevenzione con gli spray e distanziatore o con le polveri e malgrado questo continua ad avere crisi le possibilità sono solo tre:
  • dice di fare il trattamento e non lo fa
  • lo fa con tecnica sbagliata
  • ultimo ma probabilmente più frequente, non ha l’asma e la diagnosi non è corretta.
• infine, in queste ragazze gli esami strumentali (la spirometria) sono sempre normali.

Quindi bisogna essere molto attenti quando una ragazza adolescente che magari ha veramente presentato asma in passato ed è veramente allergica, comincia a presentare ripetuti episodi di affanno, ma senza tosse, a riposo, insorgenti improvvisamente e di colpo scomparenti: Quasi sicuramente di tratta della sindrome da iperventilazione legata ad emotività.

In conclusione se i sintomi non sono del tutto chiari o non chiaramente compatibili, se malgrado il trattamento non c’è miglioramento, bisogna rivalutare la diagnosi di asma per evitare che tale diagnosi diventi un’etichetta inamovibile malgrado le incongruenze e che condizioni nel tempo la valutazione dei sintomi e le  terapie da eseguire.

Essere asmatici non vuol dire necessariamente essere allergici. Un fattore discriminante fondamentale per sospettare l’allergia in un bambino asmatico è quello dell’età. Mentre fra i bambini con respiro sibilante ricorrente dell’età prescolare, della scuola materna e dell’asilo, solo un terzo circa è allergico, fra i bambini più grandi l’allergia è presente in percentuale molto più elevata. Difficilmente un bambino dai sei anni in poi con asma non è allergico e tanto più difficilmente quanto maggiore è l’età.

I bambini in età prescolare con “broncospasmo” ricorrente rappresentano spesso una fonte di preoccupazione per i genitori i quali temono la possibilità della persistenza dell’asma e sono preoccupati del ripetuto uso di farmaci, in particolare dei cortisonici. In realtà, come detto solo un terzo dei bambini con respiro sibilante ricorrente è costituito da asmatici veri; i due terzi di questi bambini sono i cosiddetti sibilanti in virosi, cioè bambini che presentano il sibilo espiratorio solo in corso di infezioni virali a causa di una ristrettezza dei loro bronchi legata all’età ed accentuata dall’ispessimento della parete dovuta all’infezione del virus. Crescendo i bambini ed aumentando il calibro dei bronchi il fenomeno non si verifica più e questi bambini smettono di avere l’asma (o il broncospasmo o la bronchite asmatica che dir si voglia). Si tratta di bambini non allergici, senza familiarità per malattie allergiche; questi bambini non necessitano del trattamento di fondo, prolungato nel tempo, proprio di quei bambini sibilanti in età prescolare che hanno le caratteristiche degli asmatici veri.

I bambini sibilanti in età prescolare che hanno la tendenza a restare asmatici negli anni possono essere sospettati in base ad alcuni criteri, i principali dei quali sono l’avere familiari allergici (ma deve trattarsi di vere allergie, accertate e non presunte), l’avere la dermatite atopica, l’essere positivi ai test allergologici cutanei o sul sangue per qualche allergene inalatorio (es. acari, pollini, pelo di gatto). I bambini che in base a tali criteri possono essere considerati destinati alla persistenza nel tempo della loro asma vanno considerati asmatici veri e sottoposti al trattamento “di fondo” che serve a farli stare meglio senza crisi e, secondo alcuni ma non tutti sono concordi, ad evitare la comparsa e l’accentuazione di alcune alterazioni irreversibili dei bronchi che comportano un decadimento persistente della funzione respiratoria e che sono molto precoci nella loro comparsa.

• L’asma bronchiale è una malattia caratterizzata da una ostruzione delle vie respiratorie che si manifesta con affanno, tosse, sibili; alcuni bambini asmatici possono avere, per qualche tempo, soltanto tosse persistente;
• Il termine asma e i termini bronchite asmatica, broncospasmo, respiro sibilante, broncostruzione, fischi ecc. sono equivalenti; attualmente si tende ad utilizzare semplicemente il termine asma e non più gli altri, spesso usati perché per i genitori la parola asma appare più impressionante, per evitare confusioni e per sensibilizzare i genitori sulla necessità del trattamento anche prolungato nel tempo;
• L’asma non è necessariamente una malattia allergica: mediamente l’asma è una malattia allergica solo nel 50% dei casi e sotto i 3-4 anni solo in 1/3 dei casi;
• La crisi d’asma con affanno, tosse intensa, respiro sibilante è solo la punta dell’iceberg: il bambino asmatico spessissimo anche al di fuori della crisi ha affanno o tosse quando corre, quando ride, negli ambienti fumosi, negli ambienti umidi. Questo perché la vera sostanza dell’asma consiste in uno stato di infiammazione lieve ma persistente dei bronchi, anche al di fuori della crisi, che si accompagna con una tendenza dei bronchi ad ostruirsi per effetto di vari fattori che nelle persone non asmatiche, cioè senza questa condizione di irritazione persistente dei bronchi, non sarebbero in grado di dare alcun effetto;
• Le motivazioni di questa condizione di esagerata reattività dei bronchi stanno, come detto, nell’infiammazione determinata dalle allergie (ma non solo), dai virus, dall’inquinamento ambientale soprattutto da fumo di sigaretta;
• Quando sussiste questa situazione di esagerata reattività, qualunque sia il fattore che la determina, sono molteplici le situazioni che possono agire da fattori scatenanti e determinare l’ostruzione dei bronchi cioè la crisi d’asma. I fattori più frequentemente responsabili dello scatenamento della crisi nei bambini con iperreattività bronchiale sono i virus (anche nel bambino fortemente allergico la causa che più frequentemente scatena la crisi d’asma è l’infezione da virus delle vie aeree superiori), il respirare le sostanze nei confronti delle quali il bambino è allergico, l’inquinamento ambientale, il fumo di sigaretta, lo sforzo fisico, l’assunzione di aspirina.

Da tutte queste attuali conoscenze sulla natura dell’asma derivano varie conseguenza dal punto di vista pratico, nel trattamento della malattia:

1)    La cura della crisi acuta d’asma non è tutta la cura della malattia; il bambino con l’asma deve essere certamente curato quando ha la crisi ma soprattutto deve essere curato quando non ha la crisi, proprio per evitare che le crisi si ripetano;

2)    E’ fondamentale eliminare non solo tutti quei fattori che possono scatenare la crisi ma anche tutti quei fattori che possono dare quella condizione di infiammazione persistente dei bronchi che è alla base della tendenza alle crisi; è indispensabile inoltre che quando questa infiammazione è presente (la sua presenza è dimostrata dalla tosse e/o dall’affanno dopo sforzo, dalla tosse quando si ride ecc, oppure dall’esame spirometrico eseguito dopo sforzo fisico) venga curata a lungo per eliminarla.

QUINDI DAL PUNTO DI VISTA PRATICO

1)    Per tutti i bambini per i quali più di una volta sia stata fatta dal medico curante diagnosi di bronchite asmatica, broncospasmo, asma, indipendentemente dal fatto che si tratti di bambini allergici o meno, alcuni provvedimenti sono sempre necessari:

1. eliminare il fumo di sigaretta in casa, nell’auto, negli ambienti frequentati dal bambino;
2. eliminare dall’ambiente in cui il bambino vive la polvere domestica (questo anche se il bambino non fosse allergico agli acari della polvere);
3. evitare, se possibile ed almeno fino a quando la iperreattività bronchiale non sia sotto controllo, la frequenza dell’asilo (l’asilo è la causa principale delle frequenti infezioni virali del bambino piccolo).

2) Se fosse dimostrata una condizione di allergia ad inalanti o ad alimenti:

mettere in atto tutti quei provvedimenti che permettano di ridurre l’esposizione alle sostanze nei confronti delle quali sia stato accertata una condizione di allergia (polvere, pollini, muffe, animali domestici, alimenti)

3) Curare l’infiammazione bronchiale di fondo responsabile della tendenza alle crisi d’asma con:

1. principalmente cortisonici per via inalatoria (preferibilmente con bombolette spray o aerosol dosato con distanziatore) a lungo, fino ad assicurare almeno 2-3 mesi di benessere o fino a quando la spirometria da sforzo non si normalizza. I cortisonici per via inalatoria si possono usare molto a lungo perché sono praticamente privi di effetti collaterali (Flixotide o Fluspiral o Lunibron o Pulmaxan o Clenilexx);
2. antileucotrieni, per lo stesso periodo (Singulair o Montegen);
3. Non sono una terapia fondamentale nell’asma ma possono essere talora utili anche gli antistaminici. Gli antistaminici di ultima generazione hanno anche una modesta azione antinfiammatoria e possono ridurre le infezioni virali delle vie aeree.

4) in caso di crisi d’asma vanno utilizzati i farmaci per via inalatoria, anche in questo caso preferibilmente mediante bombolette spray con il distanziatore (Ventolin o Broncovaleas.) L’uso della via inalatoria è sempre preferibile alla somministrazione degli stessi prodotti per via orale perché si possono somministrare, direttamente sui bronchi, dosi molto elevate con modestissimi effetti collaterali generali. L’uso dei prodotti per via orale (es. Ventolin in compresse o sciroppo) ha minore efficacia dell’inalazione, maggiori effetti collaterali e deve essere limitato a quei pochissimi casi in cui il bambino non può utilizzare la bomboletta o l’aerosolterapia. I cortisonici per via orale o iniettiva vanno usati solo se non c’è miglioramento con le bombolette spray.

Gli schemi successivi rientrano in una serie di istruzioni scritte che sono solito fornire ai genitori dei bambini asmatici. La loro presenza in questa sede non deve naturalmente rappresentare un invito al loro utilizzo diretto, senza consultare il medico curante, ma solo utili per conoscere quale è oggi l’approccio più adeguato alla gestione dell’asma acuto. Dalla loro lettura si possono desumere alcuni concetti fondamentali:

• Il farmaco di primo impiego deve essere un broncodilatatore, cioè il salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas),
• Il broncodilatatore deve essere somministrato per via inalatoria e non per via orale. La somministrazione del Ventolin per via orale (in compresse o in sciroppo) che ancora oggi talora si vede fare non è consigliabile: si tratta di un trattamento sicuramente meno efficace e con maggiori effetti collaterali;

• Il sistema preferibile di somministrazione del farmaco broncodilatatore è, per ogni età del bambino e anche nel bambino molto piccolo, quello dello spray predosato (bomboletta spray). La bomboletta deve essere sempre usata con un distanziatore di capacità variabile in funzione dell’età del bambino: l’uso della bomboletta senza distanziatore è, a qualsiasi età, del tutto illogico;

• Può tuttavia essere usata, ma come seconda scelta, soprattutto nel bambino molto piccolo l’aerosolterapia classica;
• Prima di tutto è importante valutare la gravità della crisi ed in tal senso può essere utile, nel bambino che è in grado di farlo, farlo contare.

*  numero dei puff = peso in Kg / 5.  Ad esempio

• per un bambino di 10 Kg -> 2 puff 5 volte al giorno
• per un bambino di 20 Kg -> 4 puff 5 volte al giorno
• per un bambino di 30 Kg -> 6 puff 5 volte al giorno

** numero delle gocce = 0,6 gocce/kg di peso

• per un bambino di 10 Kg ->  6 gocce
• per un bambino di 20 Kg -> 12 gocce

non superare le 12 gocce a seduta

*** 4-6-8-10 puff a seconda del peso

**** 0,1-0,2 mg /kg

CIASCUN PUFF VA INALATO SINGOLARMENTE CON 5 ATTI RESPIRATORI TRANQUILLI SE SI USA LA MASCHERINA O CON UNA INSPIRAZIONE PROFONDA SEGUITA DA UNA PAUSA INSPIRATORIA DI 10 SECONDI SE SI USA IL BOCCAGLIO.

NB: non preoccuparsi del numero apparentemente eccessivo delle spruzzate: si tratta di quantità apparentemente eccessive ma del tutto adeguate al peso; si ricordi, ad esempio, che 1 cpr di Ventolin corrisponde a 2 mg di prodotto cioè a 8 gocce di Broncovaleas e entrambi corrispondono a ben 20 spruzzate di Ventolin spray

-> 20 spruzzate al giorno di Ventolin spray sono equivalenti ad una compressa di Ventolin o a 8 gocce di Broncovaleas nell’intera giornata

-> il bambino che fa tre volte al giorno l’aerosol con 8 gocce di Broncovaleas ogni volta è come se inalasse 60 puff di Ventolin o Broncovaleas al giorno.

• ŸNon considerare che nel trattamento del bambino con asma, sia nella fase acuta (bambino con respiro sibilante più o meno affannato), che nel trattamento di fondo, la tecnica migliore per somministrare farmaci per via inalatoria è quella con la bomboletta spray e il distanziatore. Nel bambino più grande possono essere usati anche i cosiddetti erogatori di polveri secche. L’aerosolterapia classica, con apparecchio normale o a ultrasuoni, rappresenta sempre un sistema peggiore, una seconda scelta, che va riservata a casi molto particolari. Il bambino che fa terapia inalatoria deve usare le bombolette con il distanziatore o gli apparecchi erogatori di polvere secca e non l’aerosol classico.
•  Usare gli spray predosati (le bombolette) senza distanziatore. Il bambino non è in grado di coordinare l’inspirazione con la spruzzata; non riesce cioè ad inspirare profondamente in sincronia con l’uscita del farmaco dalla bomboletta. L’uso del distanziatore permette di inalare il farmaco tranquillamente in più atti respiratori successivi. L’uso della bomboletta senza distanziatore è, a qualsiasi età, illogico.
•  Considerare il cortisonico per via inalatoria il farmaco della fase acuta. Nella fase acuta, nel bambino sibilante, il Clenil, il Prontinal, il Fluspiral, il Flixotite, il Pulmaxan, lo Spirocort non servono: servono il Broncovaleas o il Ventolin. Il cortisonico per uso inalatorio, alle usuali dosi, non esplica alcun effetto nel trattamento della crisi asmatica. Il farmaco della fase acuta è dunque il broncodilatatore (salbutamolo: Broncovaleas o il Ventolin). In altre parole nella terapia aerosolica dell’attacco acuto si può anche utilizzare il cortisonico (Clenil A e  gli altri), ma deve essere imperativamente presente il salbutamolo il quale solo è efficace in questa fase. Il cortisonico, viceversa, è il farmaco del trattamento di fondo.
• Temere il Ventolin o il Broncovaleas. Molto spesso nel trattamento della fase acuta il medico prescrive 1-2 puff di questi farmaci 1-2 volte al giorno. Queste dosi sono del tutto inefficaci a qualsiasi età, anche nel lattante. Il numero dei puff deve essere maggiore e la loro somministrazione molto più frequente. Ricordarsi che 20 puff di Ventolin corrispondono a una compressa dello stesso Ventolin e a 8 gocce di Broncovaleas. Quante gocce di Broncovaleas inalano, ogni giorno, i bambini che fanno l’aerosolterapia classica? A quanti puff corrisponderebbero?
• Ÿ  Usare il broncodilatatori (Ventolin cpr o sciroppo) per via orale: l’efficacia è minore e gli effetti collaterali sono maggiori.
• Non fare il trattamento di fondo nel bambino asmatico. L’asma è una malattia infiammatoria cronica con saltuarie riacutizzazioni broncostruttive. La terapia dell’asma è la terapia della infiammazione minima persistente e non solo dell’accesso asmatico.
• L’asma da sforzo è espressione di iperreattività bronchiale, cioè di infiammazione minima persistente. Nel bambino con asma o tosse insorgenti durante lo sforzo fisico, la corsa ecc. va fatto pertanto il trattamento di fondo con il cortisonico per inalazione; in questi bambini si può aggiungere il salbutamolo come prevenzione prima di uno sforzo, es. una gara, programmato. Eventualmente qualora lo sforzo non sia prevedibile si può utilizzare il salmeterolo (broncodilatatore a lunga azione: Serevent) invece del salbutamolo.
• Il Clenil A, lo Spirocort, il Pulmaxan, il Prontinal,  sono sospensioni; non vanno utilizzati, perché non vengono nebulizzati, con gli apparecchi ad ultrasuoni. Ma anche con gli apparecchi normali determinano la formazione di particelle di dimensioni eccessive e troppo grandi per raggiungere le parti più lontane nel polmone.
• Tenere il boccaglio distante dalla bocca. Una distanza di pochi cm. dalla faccia determina una riduzione dell’inalato di circa l’80%.
• Praticare l’aerosol quando il bambino dorme perché si agita e piange durante la seduta: il bambino che piange inala certamente in misura ridotta, ma sicuramente di più del bambino che dorme.
• Fare l’aerosol respirando attraverso il naso: il filtro nasale blocca le goccioline che non arrivano dove dovrebbero, alla parti più periferiche dei polmoni.
• Tenere il boccaglio in bocca ma respirare attraverso il naso.
• Aggiungere nell’aerosol i mucolitici (Fluibron e Fluimucil): il Fluibron (ambroxol) è inutile, il Fluimucil (acetilcisteina) può dare asma, è, in altre parole, irritante per i bronchi. L’asmatico non deve fluidificare le secrezioni, deve dilatare i bronchi.
• Nebulizzare il salbutamolo con l’acetilcisteina (Fluimucil) e con il nedocromil sodico (Tilade). Queste associazioni comportano la formazione di precipitati che non vengono nebulizzati.
• Gli antibiotici per via inalatoria non sono autorizzati. Fanno eccezione i soggetti con fibrosi cistica per un limitato numero di antibiotici (es. aminoglicosidi). Non ha senso l’uso indiscriminato degli antibiotici per via aerosolica nella patologia respiratoria.

• L’asmatico non deve praticare terapia sulfurea perché lo zolfo è irritante e potrebbe scatenare crisi di asma.