Orticaria

L’orticaria è una malattia della pelle molto frequente caratterizzata da tre elementi sostanziali: 1) il prurito, 2) la presenza di “pomfi” cioè di rilevatezze della cute di varia forma e dimensione, di colore rosato o talora pallide, 3) la fugacità di questi pomfi che più o meno rapidamente scompaiono per poi ricomparire, a poussèes, accompagnati dal prurito, in sedi corporee diverse.La fugacità degli elementi e la loro ricomparsa a gettate successive è un elemento caratterizzante tanto che l’orticaria è probabilmente l’unica malattia della pelle per la quale è possibile, di fronte al racconto di elementi pruriginosi che scompaiono e ricompaiono, la diagnosi telefonica a distanza.
In alcuni casi ed in sedi particolari (palpebre, padiglioni auricolari, scroto, mani, piedi) può coesistere con i pomfi dell’orticaria un gonfiore anche notevole dei tessuti (angioedema) il quale, viceversa non è molto o affatto pruriginoso, anzi talvolta si accompagna a dolore. Le due manifestazioni cutanee, l’orticaria e l’angioedema, sono due aspetti diversi della stessa malattia che, per l’appunto, è più propriamente chiamata orticaria-angioedema (O-AE).
Esistono due forme principali di orticaria, distinte in base alla durata della malattia: l’orticaria acuta, quando la malattia persiste per un periodo inferiore alle 6 settimane, e l’orticaria cronica in cui le gettate di pomfi pruriginosi si ripetono oltre le 6 settimane.

E’ questa una opinione molto diffusa, anche fra i medici, ma errata. I genitori di bambini con orticaria si rivolgono usualmente al medico sollecitando test allergologici, soprattutto per alimenti e farmaci, spinti sovente da colleghi medici per i quali l’equivalenza orticaria = allergia è un principio assoluto. In realtà non è così, anzi è possibile affermare con assoluta tranquillità che molto raramente l’orticaria è un evento allergico tanto che è probabilmente più giusto pensare sempre che non lo sia a meno di evidenza contraria. Nei casi in cui l’orticaria è legata ad un meccanismo allergico (ad alimenti o a farmaci principalmente) il rapporto fra assunzione dell’alimento o del farmaco e la comparsa dell’eruzione pruriginosa è molto netto: se l’orticaria è allergica l’eruzione compare immediatamente dopo, massimo entro 15-20 minuti, dalla loro assunzione da parte del bambino. Il rapporto è tanto netto che è usualmente la madre a porre la diagnosi ed ad identificare l’alimento od il farmaco responsabili.
Nella maggior parte dei casi invece, come detto, la causa è diversa. Per l’orticaria acuta la causa più frequente è l’infezione, particolarmente da virus ma anche da batteri, anche verificatasi nelle due settimane antecedenti l’eruzione. Quindi di fronte ad una orticaria comparsa non in strettissimo rapporto di tempo con l’assunzione di farmaci ed alimenti la prima cosa da ricercare è la presenza di una infezione, respiratoria o intestinale, anche pregressa. Spesso è in gioco un concorso di fattori: il virus può agire sinergicamente con i farmaci ed i loro additivi (conservanti, coloranti, dolcificanti etc.)
Nell’orticaria cronica, cioè nella forma che si protrae nel tempo, il movente allergico non è praticamente mai in causa: i test allergologici che sempre vengono eseguiti nel piccolo paziente con una orticaria che persiste per oltre le fatidiche 6 settimane sono praticamente sempre negativi per cui è sostanzialmente inutile eseguirli. Le motivazioni dell’orticaria cronica spesso non sono accertabili (orticaria cosiddetta idiopatica) per quanti esami vengano eseguiti. Altre volte nell’orticaria cronica sono presenti “autoanticorpi”, cioè anticorpi che impropriamente l’organismo produce contro i suoi stessi componenti, per cui l’orticaria cronica non è tanto una malattia allergica quanto, almeno in questi casi, una malattia cosiddetta “autoimmunitaria”. In quest’ultimo caso talora l’orticaria cronica è accompagnata da altre malattie autoimmunitarie come, ad esempio la tiroidite o il morbo celiaco. Una quota di orticarie croniche (ma anche di quelle acute) è inoltre rappresentata dalle cosiddette orticarie “fisiche” (orticaria da freddo, acquagenica, da pressione, da caldo, da “dermografismo” cioè, in parole più semplici possibili, da particolare suscettibilità al contatto). Qualche volta, infine, l’orticaria cronica è collegata a focolai di infezione dentaria o dei seni paranasali o dell’apparato urinario o, infine dell’apparato gastrointestinale.

In occasione del primo episodio di orticaria acuta usualmente non è necessario, per i motivi precedentemente detti e per il fatto che si tratta di una malattia benigna con tendenza alla risoluzione spontanea in breve tempo, eseguire alcun accertamento diagnostico. Accertamenti allergologici sono eseguibili in quei casi, una minoranza, in cui, come spiegato dianzi, è sospettabile un’origine allergica. In altri casi, quando la storia clinica del bambino è indicativa in tal senso si possono eseguire i test specifici delle orticarie fisiche (cubetto di ghiaccio per l’orticaria da freddo, pesi per l’orticaria da pressione, corsa o altro per l’orticaria da caldo, stimolazione della pelle con una punta smussa per il dermografismo etc.).
Nel caso dell’orticaria cronica come detto gli accertamenti allergologici, che pure vengono usualmente eseguiti, sono praticamente sempre negativi. Possono essere eseguiti, una volta esclusa con una approfondita ed attenta raccolta della storia clinica del bambino le orticarie da fattori fisici, tutta una serie di accertamenti alla ricerca di focolai di infezione nascosta, di parassiti intestinali, di germi come l’Helicobacter pylori per quanto non tutti siano concordi nel ritenere che i parassiti intestinali e l’Helicobacter possano essere responsabili di orticaria. Talora si eseguono anche test di provocazione (prove pratiche in assenza di esami di laboratorio disponibili) con additivi alimentari per quanto gli additivi alimentari non siano così frequentemente responsabili di orticaria cronica come una volta si riteneva. Infine per quella grande fetta di orticaria cronica da autoanticorpi è possibile eseguire il test cutaneo con il siero derivato dallo stesso sangue del paziente (Test dell’autosiero) e valutare, con esami specifici, l’eventuale coesistenza di malattie della tiroide o della celiachia.
I test eseguiti non sempre, tuttavia, permettono di identificare la causa dell’orticaria ed indipendentemente dalla conoscenza della causa al medico compete programmare il trattamento che, se ben condotto, può essere risolutivo.

L’orticaria non è quasi mai pericolosa ed in ogni caso non è mai pericolosa l’orticaria isolata, senza altri disturbi. Spesso i genitori dei piccoli pazienti sono spaventati perché temono che l’orticaria possa evolvere verso l’ostruzione delle vie respiratorie (edema della glottide, asma) o verso lo shock anafilattico. Questo è quello che spesso viene loro detto dai medici rendendo drammatica una condizione che in realtà, a prescindere dal fastidioso prurito e dagli aspetti psicologici che la forma cronica comporta, non è grave ed è nella stragrande maggioranza dei casi banale.
L’orticaria è pericolosa solo quando è inserita, fin da subito, in un quadro generale di reazione allergica di tipo anafilattico. Vale a dire quando l’orticaria stessa ha i caratteri dell’orticaria allergica (comparsa subitanea in rapporto temporale stretto con l’assunzione di un farmaco, di un alimento, con una puntura di un’ape o di una vespa, con la somministrazione di un vaccino, con l’esecuzione di uno sforzo fisico) e fin dalla sua comparsa si accompagna a sintomi a carico dell’apparato respiratorio (voce bassa, tosse, ostruzione alla gola, affanno, respiro sibilante) e/o dell’apparato cardiocircolatorio (sensazione di malessere, sensazione di mancamento, sudorazione fredda, pallore, polso accelerato). In questi casi ovviamente l’orticaria è solo un sintomo dell’anafilassi che può talora aiutare a interpretare come da reazione allergica acuta i ben più importanti sintomi a carico dell’apparato respiratorio e della circolazione sanguigna.
In verità, poi, nell’anafilassi l’orticaria quando c’è è un evento tardivo e segue gli altri sintomi per cui si potrebbe affermare che quando l’orticaria compare nella reazione anafilattica la reazione stessa sta finendo e il pericolo di vita è probabilmente scomparso.
A prescindere pertanto da questa specifica situazione l’orticaria isolata, cioè quella che vediamo correntemente nei nostri studi e nei nostri Pronto Soccorso, non è mai pericolosa e non si verifica mai che un’orticaria isolata possa, con il tempo, evolvere in sintomi più pericolosi. L’orticaria se è pericolosa lo è fin da subito, altrimenti non lo è più.

E’ ovvio che se l’orticaria è uno dei sintomi della reazione allergica acuta di tipo anafilattico la terapia sarà quella dell’anafilassi con ossigeno, liquidi per via endovenosa, adrenalina, cortisonici, antistaminici iniettivi.Negli altri casi il trattamento dell’elezione dell’orticaria sono gli antistaminici per via orale. Il cortisone, farmaco di cui probabilmente si abusa nei Pronto Soccorso, è un farmaco di enorme utilità ma il suo uso va limitato a condizioni particolari come la presenza di angioedema o, per brevi periodi, nell’orticaria cronica.
Nell’orticaria acuta si usa abitualmente un solo antistaminico per un periodo di tempo di 7-15 giorni. E’ importante che i genitori sappiano che l’orticaria non si esaurisce in un’unica gettata ma che, malgrado il trattamento, sono possibili altre gettate e che quindi non è il caso di preoccuparsi se il bambino presenta ancora, nei giorni successivi alla prima eruzione, dopo che apparentemente tutto era scomparso, una o più nuove eruzioni pruriginose: si tratta di un fatto normale che non esprime una inadeguatezza della terapia o una particolare pericolosità o un particolare significato dell’evento morboso.
Nella forma cronica di orticaria si possono usare anche due antistaminici simultaneamente e vanno usati, per ognuno, dosaggi elevati. Il trattamento inoltre deve essere molto protratto nel tempo, fino a uno-due mesi dopo la scomparsa di ogni sintomo. Infatti perché l’orticaria scompaia definitivamente è necessario tenerla sotto controllo per un periodo di tempo più lungo possibile. Per sopprimere l’orticaria bisogna evitarne la ricomparsa per quanto più tempo si può perchè, come si usa dire “l’orticaria fa orticaria” cioè esiste un meccanismo di automantenimento (labilità mastocitaria acquisita) per cui le poussèes facilitano altre poussèes in un circolo vizioso.
Le diete nell’orticaria sono di utilità per lo meno dubbia; nell’orticaria cronica tutte le diete di eliminazione dei vari alimenti e gruppi di alimenti non appaiono essere praticamente quasi mai utili così come non sembrano utili le diete senza additivi alimentari. Nell’orticaria acuta, per quanto di utilità non certa, si può consigliare, per qualche tempo una alimentazione senza gli alimenti cosiddetti ricchi di istamina ed istaminoliberatori che potrebbero concorrere al mantenimento della malattia.
Ovviamente nei casi accertati di orticaria da allergia alimentare o da farmaco o da fattore fisico etc. è indispensabile l’evitamento dei fattori responsabili.

1. Considerare sempre e in ogni caso l’orticaria un’allergia. L’orticaria è molto più spesso dovuta a motivazioni non allergiche.
Nell’orticaria acuta la causa più frequente sono le infezioni virali e nei casi in cui la causa è un’allergia il rapporto con il farmaco o l’alimento è talmente evidente che in genere è la stessa madre a riferirlo.
Nell’orticaria cronica l’allergia non c’entra mai: è pertanto del tutto inutile intestardirsi in accertamenti allergologici più o meno complessi.2. Somministrare cortisonici, anche intramuscolo o endovena, nell’orticaria acuta. L’orticaria isolata è un evento del tutto benigno che si giova perfettamente degli antistaminici. L’uso del cortisone è consentito, ma in una unica dose, quando c’è anche l’angioedema, cioè il gonfiore delle palpebre, delle orecchie, delle labbra ecc.
3. Non informare i genitori che l’orticaria è una malattia a poussées, a gettate successive. I genitori ricorrono molto spesso al pronto soccorso quando vedono ricomparire sulla pelle del bambino queste macchie e questi gonfiori dopo che erano scomparsi e mentre il bambino sta assumendo i farmaci prescritti. Bisogna informarli che, malgrado la terapia, per qualche giorno ci potranno essere altre gettate eruttive ma che esse non sono pericolose e che questo è l’andamento normale della malattia.