In effetti se un bambino presenta diarrea protratta oltre i tempi usuali della diarrea acuta la prima cosa da valutare è la curva di crescita e l’età del bambino. Se l’accrescimento è adeguato, il bambino sta bene e l’età è compatibile il problema è chiuso: si tratta di una sindrome del colon irritabile e il bambino non deve fare alcun accertamento, alcun trattamento farmacologico, alcuna dieta. E’ importante che i genitori siano tranquillizzati ed invitati a non controllare più le feci: non tenere conto delle scariche ma di come il bambino sta, di come cresce, del suo buon appetito.
Quindi nel colon irritabile:
– Tranquillizzare i genitori;
– Non dare importanza alle feci;
– Ma dare importanza al peso e alla curva di crescita;
– Dieta libera, ricca di grassi, anche cotti, anche fritti. La dieta ricca di grassi determina un miglioramento perché i grassi rallentano il transito intestinale e anche perché dando molti grassi si danno meno carboidrati. Si possono usare senza problemi le patate fritte.
Per aumentare la quota di grassi nella dieta è spesso sufficiente, semplicemente, alimentare questi bambini normalmente e secondo gli schemi alimentari usuali.
– Indispensabile eliminare i succhi di frutta che contengono sorbitolo e fruttosio;
– Il sorbitolo è un polialcool che determina fermentazione e successivamente richiamo d’acqua nell’intestino;
– Il fruttosio è particolarmente contenuto nei succhi di pera (+++) e di mela (++).
La “ dieta in bianco” non ha nessun razionale ed è il contrario di quanto sia necessario perché ricca di carboidrati e povera di grassi.
Qualora viceversa l’accrescimento sia compromesso vanno prese in considerazione le altre cause frequenti di diarrea cronica, cioè l’intolleranza al latte, la diarrea post-infettiva, la celiachia.
La storia della diarrea, i caratteri delle feci, il rapporto temporale fra la comparsa della diarrea e l’assunzione degli alimenti, i sintomi concomitanti, l’età del bambino, possono in questi casi aiutare la diagnosi. Ma soprattutto l’approccio pratico al problema potrà permettere in un tempo la sua risoluzione ed il chiarimento circa le sue cause (cosiddetto “criterio ex juvantibus”).
La terapia empirica, valida anche come criterio ex juvantibus è rappresentata da:
1. Dieta senza latte e derivati (alternative possibili sono, in alcuni casi, la dieta elementare con aminoacidi liberi o la dieta fatta in casa , la cosiddetta dieta di Rezza), caloricamente adeguata;
2. Antibiotici “aminoglicosidici” per via orale o cotrimossazolo per un adeguato periodo di tempo (anche 15 giorni).
3. Resine a scambio ionico come la colestiramina, usualmente usata nel trattamento delle ipercolesterolemie, la quale lega i sali biliari che a causa di questi germi colonizzanti il tenue hanno un effetto irritante sulla mucosa del colon.
In questo modo si agisce su due delle tre cause di diarrea persistente, l’intolleranza al latte e la sindrome dell’intestino infetto.
L’evoluzione della diarrea potrà essere a questo punto duplice:
A. La diarrea scompare. Il problema sarà stato quindi o quello di una intolleranza al latte o quello di una diarrea post-infettiva (diarrea postenteritica). La reintroduzione nella alimentazione del bambino di latte e derivati permetterà di distinguere fra le due cause e nel caso la diarrea ricompaia dopo la reintroduzione dell’alimento si dovrà provvedere a mantenere il bambino a dieta senza proteine del latte vaccino per qualche mese;
B. La diarrea persiste. A questo punto sarà determinante valutare l’accrescimento del bambino:
– se il bambino nel periodo intercorso è adeguatamente cresciuto malgrado la diarrea vuol dire che si tratta di un colon irritabile nel quale, in precedenza, il deficit di crescita era dovuto alle diete incongrue;
– se l’accrescimento è stato deficitario va considerata la diagnosi di celiachia e vanno eseguiti i relativi accertamenti di laboratorio che se positivi imporranno al bambino una dieta senza glutine per tutta la vita.
Qualora viceversa questi accertamenti non fossero positivi, di fronte quindi ad una diarrea con malnutrizione, non rispondente alla dieta senza latte e derivati ed ad un adeguato trattamento antibiotico, con test per la celiachia negativi, è opportuno che il bambino sia valutato in ambiente specialistico di gastroenterologia pediatrica.
Questo modello di comportamento pratico ha mostrato nella quotidiana pratica ambulatoriale di essere molto efficace e solo in una eccezionale occasione, nella mia esperienza, non c’è stata la risoluzione del problema e la necessità dell’invio in strutture specializzate di livello superiore; si trattava in quel caso di un bambino che oltre alla celiachia presentava un raro tumore producente una sostanza (VIP) responsabile della diarrea e della malnutrizione del bambino.