Anno: 2005

Sindrome da ipereccitabilità dei recettori della tosse

La SIRT non è una tosse che non passa né è una tosse persistente per settimane. Tuttavia è un tipo di tosse che sovente i medici non sanno spiegare e, come spesso succede, quando la tosse non trova spiegazione l’ipotesi allergica è sempre dietro l’angolo.

La SIRT (Sindrome da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse) è “la tosse che fa tosse”, è una tosse incoercibile, estenuante, non responsiva a nessun farmaco (salbutamolo e steroide inalatorio compresi) ed è causa frequente di ricorso, da parte dei genitori, al pediatra allergologo. Le caratteristiche della sindrome sono:

  • episodi ricorrenti in coincidenza delle usuali flogosi delle vie aeree superiori, quindi spesso ogni mese;
  • tosse incoercibile, squassante, stizzosa;
  • la tosse si autoamplifica: più il bambino tossisce più aumenta lo stimolo della tosse;
  • nello stesso bambino la tosse si ripete sempre allo stesso modo;
  • inefficacia dei sedativi della tosse, degli steroidi inalatori e dei β2 s.a. (non sono soggetti asmatici e non diventeranno asmatici). Molto spesso l’aerosolterapia e l’inalazione della nebbia aerosolica accentua la tosse, fino al vomito;
  • usualmente la tosse compare all’addormentamento;
  • usualmente la durata è di 3-4 giorni;
  • il bambino può presentare colpi di tosse isolati, specialmente quando corre, anche in condizioni di benessere al di fuori degli episodi di flogosi.

Sono bambini che, con il ricorrere dei raffreddori, quando cominciano a tossire non si fermano più e per tre-quattro giorni in casa non dorme più nessuno. Anche in questo caso i genitori sono portati a descrivere il problema come persistente: “ha sempre la tosse”.  In effetti questi bambini hanno più facili colpi di tosse anche al di fuori dei giorni terribili del “raffreddamento”, per esempio per ogni irritante ambientale, ma anche per il semplice correre o respirare aria fredda a bocca aperta.

Come detto, un’altra caratteristica comune della SIRT è il fatto che il più delle volte non viene diagnosticata come tale, mentre viene perseguita ostinatamente la diagnosi di “tosse equivalente asmatica”.

Non è chiaro se l’ipersensibilità dei recettori della tosse sia costituzionale o determinata da stimoli infettivi.

Dal punto di vista terapeutico gli usuali sedativi della tosse, gli steroidi inalatori e i β2 s.a. sono, come detto, solitamente inefficaci; tuttavia la SIRT

  • risponde talora al Bentelan e alla Paracodina;
  • possono essere utili i “rimedi della nonna”:
    • decubito sollevato;
    • latte caldo e miele;
    • liberare il naso;
    • aprire le finestre.

Il dolce avrebbe un effetto sedativo sulla tosse. L’effetto sedativo del latte e miele, dell’acqua zuccherata e degli stessi sciroppi per la tosse sarebbe dovuta al dolce ed agli additivi degli sciroppi.

Nei soggetti con SIRT talora l’aria fredda del frigorifero può far ridurre la tosse o determinare un qualche miglioramento di essa.

Quali sono le cause

Alcuni bambini possono presentare, anche per periodi molto lunghi, una ostruzione nasale persistente che si traduce in russamento durante le ore notturne, respirazione obbligata attraverso la bocca, voce nasale. Talora a questi sintomi si aggiunge la tosse. La difficoltà a respirare attraverso il naso può comportare un sonno irregolare con frequenti risvegli, sonnolenza nelle ore diurne, riduzione dell’attenzione e del rendimento scolastico. A volte questi bambini presentano delle vere e proprie crisi di apnea, con periodi più o meno lunghi di arresto del respiro e successiva ripresa di esso con una profonda rumorosa inspirazione. E’ una situazione molto disturbante sia per il bambino che per i genitori.

Le cause di ostruzione nasale persistente possono essere le malformazioni sia congenite, causa principale di ostruzione nei primi mesi di vita (“atresia delle coane”, deviazioni congenite del setto nasale ecc.), che acquisite in seguito ad eventi traumatici, come fratture delle ossa nasali, causa frequente di ostruzione nel bambino più grande e nell’adolescente.
A prescindere dalle malformazioni le cause di ostruzione nasale che si protrae nel tempo nel bambino sono principalmente queste quattro:
1. Le “adenoidi”, cioè l’ingrossamento del tessuto linfatico di quella zona del faringe che sta dietro il naso e che può comportare il blocco del flusso d’aria che attraversa il naso stesso;
2. La rinite allergica, in cui il blocco del passaggio dell’aria attraverso il naso è dovuta all’ispessimento della mucosa che riveste le pareti delle fosse nasali a causa dell’infiammazione allergica;
3. La rinosinusite, complicanza non infrequente non solo del raffreddore comune ma anche della stessa rinite allergica e dell’ipertrofia adenoidea, in cui l’ostruzione delle vie aeree del naso sono determinate dalle secrezioni purulente che vengono dai seni paranasali, cavità usualmente piene di aria poste intorno alle fosse nasali;
4. La malocclusione dentaria. Anomalie delle arcate dentarie e del palato, come ad esempio un palato fortemente arcuato verso l’alto (“palato ogivale”) possono comportare un restringimento delle fosse nasali e quindi un difficoltoso passaggio attraverso esse dell’aria inalata.

Come riconoscere le cause

Usualmente il riconoscimento della causa responsabile del naso sempre chiuso non è difficile anche se, va sottolineato, a volte i fattori responsabili sono più di uno. Ad esempio una rinosinusite può impiantarsi su un naso allergico o in un bambino adenoideo, così come spesso coesistono il raffreddore allergico e l’ingrossamento delle adenoidi. La storia più comune della rinosinusite, che nei bambini piccoli non dà quasi mai mal di testa non essendo ancora sviluppati i seni paranasali frontali, è quella di un “raffreddore” che non passa dopo 10-15 giorni. Il bambino che ha avuto una fase iniziale acuta con tosse, naso chiuso e colante, spesso febbre, continua, dopo la scomparsa della febbre, ad avere il naso chiuso e spesso si può vedere la secrezione nasale divenire man mano sempre più densa sino ad assumere aspetti francamente purulenti, con un colore denso giallastro o verdastro, alito pesante, tosse che non passa (è il “moccioso” di una volta). Si può affermare che un raffreddore che non passa dopo 10 giorni è molto probabilmente diventato una rinosinusite. La conferma sarà data dal medico che esaminando le fosse nasali con un semplice otoscopio potrà osservare la presenza di queste secrezioni (rinosinusite mascellare). A volte la secrezione purulenta è visibile sotto forma di zaffi di pus che scendono dal naso quando il medico esamina la gola con lampadina e abbassalingue (sinusite etmoidale). Non è assolutamente vero che per la diagnosi di sinusite sia necessaria la radiografia, anzi è opportuno non eseguirla mai. La radiografia dei seni paranasali, infatti, per motivi tecnici, dà facilmente falsi positivi, cioè l’esame radiografico tende a iperdiagnosticare la sinusite anche quando essa non c’è.
La diagnosi viene fuori dalla storia del raffreddore che non passa, dalla presenza di secrezioni nasali purulente, dall’esame diretto del naso da parte del pediatra.
La storia del bambino con “adenoidi” (ipertrofia adenoidea) è quella di un bambino che russa di notte, respira a bocca aperta anche nelle ore diurne, parla con voce nasale: L’aspetto è speso quello di un bambino “poco sveglio”: sono bambini che riposano male, si svegliano spesso, sono spesso sonnolenti di giorno. Qualche volta hanno, di notte, quelle crisi di apnea di cui abbiamo precedentemente parlato. Se le adenoidi sono molto grandi può capitare che il pediatra riesca a vederle quando esamina la gola con l’abbassalingua. Altre volte, più spesso, non riesce a vederle. Per una conferma diagnostica, che spesso nella pratica è superflua, può essere utile la radiografia del collo o l’esame dell’otorino con il fibroendoscopio. Quando il bambino ha le crisi di apnea notturne il problema non è solo quello delle adenoidi grandi ma anche quello delle tonsille grandi: sono infatti le tonsille ingrandite che durante il sonno, nell’inspirazione, cadono all’indietro ed ostruiscono le vie aeree.
La rinite allergica che dà naso chiuso persistente è la cosiddetta rinite “perenne”, quella da allergia agli acari della polvere di casa o al pelo di gatto o alle muffe. Le riniti da pollini, le cosiddette riniti stagionali, oltre ad avere una netta stagionalità, comparendo soprattutto in primavera, non sono responsabili tanto di naso chiuso quanto di naso “colante”, con prurito nasale intenso e spesso salve di starnuti. I bambini con rinite persistente da allergia agli acari della polvere sono quei bambini che tipicamente starnutiscono al risveglio, quando si infilano le pantofole o quando vanno in bagno. Usualmente non hanno eccessiva secrezione nasale ma se c’è è limpida, acquosa, a meno che non si sovrapponga alla rinite una sinusite. Si tratta sovente di bambini con familiari stretti allergici, talora con precedenti personali di allergia alimentare nelle primissime età della vita, talora con dermatite atopica pregressa o in atto, talora con storia di episodi di asma. L’esame delle fosse nasali da parte del pediatra, fatta, come detto con il semplice otoscopio con il quale usualmente si guardano le orecchie, permette di vedere la mucosa dl naso gonfia, ma di un gonfiore pallido-violaceo.
Infine capita talora che in bambini con naso sempre chiuso, dopo che si è individuato e trattato il problema di base, ad esempio si siano state asportate le adenoidi, il respiro russante e la difficoltà della respirazione attraverso il naso persistano. In questi casi, spesso, questi bambini hanno il palato deformato, molto alto, o altre deformità magari indotte dalle stesse adenoidi. Queste anomalie del palato e dell’occlusione dentaria possono essere responsabili del respiro russante persistente e debbono essere affrontate in maniera specifica.

Che cosa fare?

Va prima di tutto affermato con decisione che il problema del bambino con naso sempre chiuso è un problema che deve essere gestito dal pediatra. I genitori non dovrebbero, in altri termini, accedere direttamente all’otorinolaringoiatra. Sono infatti, per quanto le esperienze di tutti i giorni sembrino dimostrare il contrario, di competenza prettamente pediatrica sia la rinite allergica che la rinosinusite che, infine, la stessa ipertrofia adenoidea. Competono all’otorino, infatti, le ostruzioni da malformazione, la presenza di gravi crisi di apnea notturne, i casi di rinosinusite o di ipertrofia adenoidea che non si risolvono con un adeguato trattamento, per valutare l’opportunità di un approfondimento della diagnosi mediante fibroendoscopio o di un intervento chirurgico. Lo specialista otorino, in altre parole, è il “chirurgo” che deve intervenire solo in un secondo momento, e solo per specifiche indicazioni riconosciute dal pediatra. Per quanto riguarda le malocclusioni dentarie ovviamente si tratta di una campo specifico per il quale è indispensabile l’intervento dell’ortodonzista.
Usualmente, come detto, la ricerca della motivazione della persistente ostruzione nasale, non si presenta molto difficile ed, usualmente, il medico è in grado, senza esami o accertamenti strumentali di fare la diagnosi.
Il trattamento della sinusite deve essere un trattamento antibiotico protratto nel tempo (10-15 giorni o più) per sradicare l’infezione in maniera definitiva. E’ sempre utile associare uno spray nasale al cortisone, del tutto innocuo, per facilitare la decongestione dei tessuti e lo svuotamento dei seni paranasali. Qualora la sinusite tenda a recidivare malgrado il trattamento adeguato va considerata la possibilità della coesistenza della rinite allergica o delle adenoidi e, in rari casi selezionati, la possibilità di malformazioni locali favorenti l’infezione che sarà compito dell’otorino accertare in endoscopia. Ribadiamo che del tutto inutile è l’esame radiografico dei seni paranasali, che pertanto non deve essere mai eseguito. Al limite può essere utile la TAC o la risonanza magnetica ma tali esami vanno riservati a casi particolari come in presenza di complicazioni importanti o in previsione dell’intervento chirurgico.
Per l’ipertrofia adenoidea l’intervento chirurgico non è la sola opzione. Si può tentare un trattamento medico fondato anch’esso sull’uso, per due mesi, di spray nasale di cortisonici. Questo trattamento, in una sensibile percentuale di casi, se ben eseguito, è in grado di mettere il problema sotto controllo. Di utilità molto dubbia e del tutto privi di qualsiasi prova scientifica sono i trattamenti con antistaminici (forse possono essere di qualche utilità gli antistaminici più recenti, qualora sia associata la rinite allergica), vaccini vari, immunostimolanti.
Qualora non si apprezzino risultati soddisfacenti è necessario l’intervento chirurgico che deve riguardare, se sono presenti crisi di apnea, per le ragioni precedentemente dette, anche le tonsille.

Quando eseguire i test allergici

I test allergici servono, come sempre nella pediatria allergologica, per confermare un sospetto fondato su elementi solidi. Servono per confermare e non debbono essere una routine per tutti i “bambini con il naso sempre chiuso”. Il sospetto emerge da un insieme di elementi che abbiamo già tratteggiato e dalla contemporanea constatazione dell’assenza di uno degli altri fattori, per quanto, come detto, spesso più fattori possono coesistere. Il trattamento con farmaci del bambino con “rinite perenne” sarà lo stesso qualunque sia l’allergene responsabile; la definizione di quale esso sia è però fondamentale per mettere in pratica quelle norme di profilassi che permettono di ridurre il contatto con i fattori responsabili. Si seguiranno quindi delle regole di profilassi per gli acari della polvere, per il pelo di gatto, per le muffe, a seconda della specifica allergia. Per il naso sempre chiuso il trattamento principale è lo spray al cortisone. Gli spray di ultima generazione sono sostanzialmente innocui e possono essere usati anche per tempi molto lunghi. Non ha grande effetto sul sintomo naso chiuso il trattamento con antistaminici per via orale, trattamento invece molto efficace per il naso “colante” delle riniti da pollini. Il motivo di ciò sta nel fatto che l’istamina, sostanza che viene appunto contrastata dagli antistaminici, è poco importante nel generare il sintomo “naso ostruito”. L’antistaminico può anche essere associato, ma solo come farmaco di associazione e non esclusivo, anche perché questi bambini allergici tendono a contrarre più facilmente degli altri bambini infezioni virali ricorrenti ed in questo l’antistaminico ha un effetto protettivo accertato.

La diagnosi di asma

L’asma è una ostruzione reversibile dei bronchi che si manifesta con affanno, tosse, respiro sibilante. Tale ostruzione è dovuta alla contrazione dei muscoli all’interno della parete bronchiale e al gonfiore della parete stessa dovuta all’infiammazione.

Nei casi conclamati la diagnosi non è difficoltosa; qualche problema può sorgere di fronte a quadri atipici ed a forme non conclamate. Non raramente l’asma si presenta solo con tosse persistente, tosse da sforzo o da riso, pseudo-polmoniti, dolore toracico da sforzo.

Non sempre la tosse persistente, tuttavia, va considerata un equivalente asmatico come viceversa spesso si tende a fare. Va considerato altresì che una tosse persistente asmatica difficilmente si protrae a lungo come tale ma nel tempo usualmente compaiono i sibili espiratori. Importante è non dimenticare che esistono altre condizioni morbose che possono determinare tosse persistente e che quindi tosse persistente non sempre significa allergia. La più frequente causa di tosse persistente dopo l’asma è la rinosinusite, una condizione talora misconosciuta ma in realtà di usuale riscontro nella pratica quotidiana, in cui la tosse usualmente si accompagna al naso persistentemente chiuso spesso con secrezione giallastra o verdognola, e ad alitosi. Nei bambini, al contrario degli adulti, la cefalea non è un sintomo frequente di sinusite ed è presente solo nel bambino più grande, quando si sviluppano i seni paranasali frontali.

La tosse da sforzo o da riso, cioè la tosse che insorge quando il bambino corre o fa le scale o ride è già asma ed è dovuta alla infiammazione della parete bronchiale che anche al di fuori della crisi ostruttiva, cioè di  quello che comunemente è chiamato asma acuto, è presente. Questa infiammazione persistente a livelli clinicamente non manifesti è responsabile della cosiddetta iperreattività dei bronchi per cui fattori di varia natura (in primis infezioni da virus, ma anche lo sforzo fisico, l’aspirina) indifferenti per bambini normali possono poi scatenare la crisi di asma acuto.

Così, in ogni età, i virus sono i più importanti fattori scatenanti dell’episodio di asma acuto ma essi possono agire come tali solo perché trovano un terreno preparato da questa infiammazione minima persistente dovuta all’esposizione del bambino al fattore allergizzante (allergene).

Ancora succede spesso di sentire genitori lamentarsi: “il bambino ha la tosse perché suda”. In realtà il sudore non c’entra nulla e semmai è lo sforzo fisico di cui il sudore è espressione che induce nel bambino la tosse. Ma lo sforzo fisico può essere capace di tanto solo se agisce in un bambino allergico che è esposto in maniera continua all’allergene. Così quel bambino che all’asilo suda perché corre e gioca e nel quale apparentemente la sudata scatena la tosse in realtà è un allergico che ha inalato per tutta la notte l’acaro e le sue deiezioni presenti nel suo materasso e nel suo cuscino ed ha, pertanto, i bronchi in uno stato di infiammazione persistente e di iperreattività. Questi bronchi non aspettano altro che uno sforzo fisico, una corsa, una “sudata”, (ma anche un virus o il fumo di sigaretta o l’aspirina ecc.) per contrarsi e dare l’asma (e la tosse).

Molti bambini rivelatisi asmatici ed allergici hanno nella loro storia ricoveri ripetuti per broncopolmoniti. Si tratta di diagnosi radiologiche a cui non corrispondono spesso elementi obiettivi. Spesso non è presente febbre e gli esami di laboratorio non dimostrano la presenza di infezione.  Responsabile di queste pseudopolmoniti è l’asma che può comportare l’ostruzione completa (gonfiore della parete, contrazione dei muscoli bronchiali, tappi di muco) dei bronchi determinando con il blocco del passaggio dell’aria quella che in termine tecnico viene chiamata atelettasia e che radiograficamente può simulare una broncopolmonite.

Usualmente, come detto, la diagnosi di asma non è difficile. Nei casi dubbi il medico può mettere in atto alcune manovre per evidenziare, per esempio in un bambino con tosse persistente o con tosse da sforzo, l’asma clinicamente non manifesto. Una manovra molto semplice, che possono utilizzare anche i genitori, è quella di far correre il bambino o fargli fare ripetute flessioni. Dopo un certo sforzo fisico è possibile, in certi casi, scatenare il respiro sibilante che può essere percepito anche dai genitori, avvicinando l’orecchio alla bocca.

Competono esclusivamente il medico viceversa esami strumentali come la spirometria, che permette di valutare la funzione respiratoria. Nei soggetti francamente asmatici sono presenti modificazioni di alcuni parametri che poi si correggono nel corso della terapia. Quindi la spirometria è utile per la diagnosi di asma e per seguire l’evoluzione dell’episodio asmatico acuto. Ma è utile anche in quelle forme di asma non manifesto, non conclamato a cui abbiamo precedentemente accennato. In questi casi ad esempio dopo uno sforzo fisico, la semplice corsa per alcuni minuti è la metodica migliore, l’esame mostrerà delle alterazioni della funzione respiratoria che permettono di essere certi della natura asmatica di quella certa tosse persistente, di quel catarro che non passa etc. La spirometria è utile, infine per controllare nel tempo l’efficacia della terapia “di fondo” e per stabilire le varie tappe di essa ed il momento in cui interromperla.

Per quanto riguarda i test allergici sono preferibili rispetto a quelli sul sangue (RAST o IMMUNOCAP) i test cutanei che il medico eseguirà selezionando in base alla storia clinica, all’età, alle proprie esperienze, le sostanze da testare.

Non sempre è asma quello che sembra asma

La diagnosi di asma è molto frequente e molti sono i bambini asmatici. Tuttavia accade non infrequentemente che bambini ritenuti asmatici e sovente come tali curati, anche per lunghi periodi, in realtà non lo siano. A volte è considerata asma una tosse restia a passare o che tende a ritornare spesso, evenienza, ad esempio, non infrequente nel bambino dell’età dell’asilo. A volte la risposta positiva al trattamento con cortisone o al salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas) induce ad etichettare il bambino come asmatico ed a proporre in seguito per ogni tosse il medesimo trattamento antiasmatico. Molto spesso viene interpretata come asma la difficoltà respiratoria che ricorre nel bambino con laringite ricorrente (il cosiddetto “laringospasmo”) etc.

E’ fondamentale che il medico, soprattutto di fronte a storie cliniche confuse o ad “asme” che non migliorino stabilmente con il trattamento, non si appiattisca supinamente su quanto in buona fede raccontato dai genitori o su diagnosi già emesse da colleghi che hanno esaminato il paziente in precedenza. La diagnosi di asma è molto spesso fatta in eccesso e, fra le altre, le patologie che più frequentemente sono interpretate come asma sono la laringite e la sindrome da iperventilazione dell’adolescente neurotica.

La laringite stridula (o laringospasmo o pseudocroup) come l’asma è caratterizzata da tosse e affanno, e per tale motivo nella fase acuta può essere scambiata con l’asma. D’altra parte i genitori che non hanno strumenti per distinguere le due malattie riferiscono al medico di episodi di asma; tuttavia chiedendo bene emerge che la tosse è abbaiante, da foca o da cagnolino, e la difficoltà respiratoria consiste in un rumore rude, uno stridore durante l’ispirazione, mentre nell’asma la l’affanno si accompagna  a un respiro sibilante, un fischio, soprattutto durante l’espirazione.  Distinguere fra le due malattie non è difficile, a pensarci, e non è privo di importanza. L’asma è una malattia che crea un vissuto molto più pesante e preoccupato con accertamenti allergologi e strumentali, controlli ripetuti, trattamenti di lungo termine e impegnativi. La laringite viceversa non è quasi mai allergica, a meno che non sia accompagni in simultaneità a vera asma, non richiede trattamento di prevenzione, è legata all’età ed alle infezioni virali e con il tempo tende a scomparire.

Non rare le “false asme” anche nell’età dell’adolescenza, in particolare nelle ragazze. Sono quelle asme che compaiono all’improvviso, senza segni di preavviso, in ragazze che sono sedute a scuola o davanti al televisore e, in ogni caso, in situazioni di riposo. La ragazza in maniera improvvisa comincia a respirare affannosamente e spesso, automaticamente, ricorre a qualche spruzzo di Ventolin in bomboletta spray. Spesso vengono portate, con urgenza, in ospedale dove, altrettanto spesso sono sottoposte a trattamenti intensivi con flebo, iniezioni di cortisone e quant’altro. Quasi sempre queste ragazze sono seguite da centri di broncopneumologia pediatrica e trattate secondo gli schemi classici del trattamento di fondo dell’asma (spray o aerosol, bentelan, singulair e quant’altro).

Non si tratta di episodi asmatici veri ma di crisi di origine psicologica (sindrome da iperventilazione) ed almeno quattro considerazioni dovrebbero indurre ad escludere la vera asma:

  • la mancanza della tosse: gli episodi di asma sono sempre accompagnati dalla tosse, anzi è possibile che un soggetto asmatico abbia la tosse senza affanno ma mai che abbia l’affanno senza tosse, cioè senza il segno dell’infiammazione dei bronchi. La prima domanda da fare è quindi: c’è tosse?
  • la comparsa improvvisa ed a riposo: è estremamente improbabile che la crisi d’asma cominci di colpo (per quanto questa opinione sia molto diffusa  e l’immaginario collettivo si figuri l’asma come subitanea, improvvisa, repentina)  soprattutto se la ragazza non sta praticando attività fisica e sta a riposo.
  • è  estremamente difficile che un asmatico in trattamento di prevenzione adeguatamente condotto continui ad avere importanti episodi di asma. In altre parole se un bambino asmatico sta eseguendo il trattamento di prevenzione con gli spray e distanziatore o con le polveri e malgrado questo continua ad avere crisi le possibilità sono solo tre:
    • dice di fare il trattamento e non lo fa
    • lo fa con tecnica sbagliata
    • ultimo ma probabilmente più frequente, non ha l’asma e la diagnosi non è corretta.
  • infine, in queste ragazze gli esami strumentali (la spirometria) sono sempre normali.

Quindi bisogna essere molto attenti quando una ragazza adolescente che magari ha veramente presentato asma in passato ed è veramente allergica, comincia a presentare ripetuti episodi di affanno, ma senza tosse, a riposo, insorgenti improvvisamente e di colpo scomparenti: Quasi sicuramente di tratta della sindrome da iperventilazione legata ad emotività.

In conclusione se i sintomi non sono del tutto chiari o non chiaramente compatibili, se malgrado il trattamento non c’è miglioramento, bisogna rivalutare la diagnosi di asma per evitare che tale diagnosi diventi un’etichetta inamovibile malgrado le incongruenze e che condizioni nel tempo la valutazione dei sintomi e le  terapie da eseguire.

Asma vuol dire sempre allergia?

Essere asmatici non vuol dire necessariamente essere allergici. Un fattore discriminante fondamentale per sospettare l’allergia in un bambino asmatico è quello dell’età. Mentre fra i bambini con respiro sibilante ricorrente dell’età prescolare, della scuola materna e dell’asilo, solo un terzo circa è allergico, fra i bambini più grandi l’allergia è presente in percentuale molto più elevata. Difficilmente un bambino dai sei anni in poi con asma non è allergico e tanto più difficilmente quanto maggiore è l’età.

I bambini in età prescolare con “broncospasmo” ricorrente rappresentano spesso una fonte di preoccupazione per i genitori i quali temono la possibilità della persistenza dell’asma e sono preoccupati del ripetuto uso di farmaci, in particolare dei cortisonici. In realtà, come detto solo un terzo dei bambini con respiro sibilante ricorrente è costituito da asmatici veri; i due terzi di questi bambini sono i cosiddetti sibilanti in virosi, cioè bambini che presentano il sibilo espiratorio solo in corso di infezioni virali a causa di una ristrettezza dei loro bronchi legata all’età ed accentuata dall’ispessimento della parete dovuta all’infezione del virus. Crescendo i bambini ed aumentando il calibro dei bronchi il fenomeno non si verifica più e questi bambini smettono di avere l’asma (o il broncospasmo o la bronchite asmatica che dir si voglia). Si tratta di bambini non allergici, senza familiarità per malattie allergiche; questi bambini non necessitano del trattamento di fondo, prolungato nel tempo, proprio di quei bambini sibilanti in età prescolare che hanno le caratteristiche degli asmatici veri.

I bambini sibilanti in età prescolare che hanno la tendenza a restare asmatici negli anni possono essere sospettati in base ad alcuni criteri, i principali dei quali sono l’avere familiari allergici (ma deve trattarsi di vere allergie, accertate e non presunte), l’avere la dermatite atopica, l’essere positivi ai test allergologici cutanei o sul sangue per qualche allergene inalatorio (es. acari, pollini, pelo di gatto). I bambini che in base a tali criteri possono essere considerati destinati alla persistenza nel tempo della loro asma vanno considerati asmatici veri e sottoposti al trattamento “di fondo” che serve a farli stare meglio senza crisi e, secondo alcuni ma non tutti sono concordi, ad evitare la comparsa e l’accentuazione di alcune alterazioni irreversibili dei bronchi che comportano un decadimento persistente della funzione respiratoria e che sono molto precoci nella loro comparsa.

Che cos’è l’asma e come curarla

  • L’asma bronchiale è una malattia caratterizzata da una ostruzione delle vie respiratorie che si manifesta con affanno, tosse, sibili; alcuni bambini asmatici possono avere, per qualche tempo, soltanto tosse persistente;
  • Il termine asma e i termini bronchite asmatica, broncospasmo, respiro sibilante, broncostruzione, fischi ecc. sono equivalenti; attualmente si tende ad utilizzare semplicemente il termine asma e non più gli altri, spesso usati perché per i genitori la parola asma appare più impressionante, per evitare confusioni e per sensibilizzare i genitori sulla necessità del trattamento anche prolungato nel tempo;
  • L’asma non è necessariamente una malattia allergica: mediamente l’asma è una malattia allergica solo nel 50% dei casi e sotto i 3-4 anni solo in 1/3 dei casi;
  • La crisi d’asma con affanno, tosse intensa, respiro sibilante è solo la punta dell’iceberg: il bambino asmatico spessissimo anche al di fuori della crisi ha affanno o tosse quando corre, quando ride, negli ambienti fumosi, negli ambienti umidi. Questo perché la vera sostanza dell’asma consiste in uno stato di infiammazione lieve ma persistente dei bronchi, anche al di fuori della crisi, che si accompagna con una tendenza dei bronchi ad ostruirsi per effetto di vari fattori che nelle persone non asmatiche, cioè senza questa condizione di irritazione persistente dei bronchi, non sarebbero in grado di dare alcun effetto;
  • Le motivazioni di questa condizione di esagerata reattività dei bronchi stanno, come detto, nell’infiammazione determinata dalle allergie (ma non solo), dai virus, dall’inquinamento ambientale soprattutto da fumo di sigaretta;
  • Quando sussiste questa situazione di esagerata reattività, qualunque sia il fattore che la determina, sono molteplici le situazioni che possono agire da fattori scatenanti e determinare l’ostruzione dei bronchi cioè la crisi d’asma. I fattori più frequentemente responsabili dello scatenamento della crisi nei bambini con iperreattività bronchiale sono i virus (anche nel bambino fortemente allergico la causa che più frequentemente scatena la crisi d’asma è l’infezione da virus delle vie aeree superiori), il respirare le sostanze nei confronti delle quali il bambino è allergico, l’inquinamento ambientale, il fumo di sigaretta, lo sforzo fisico, l’assunzione di aspirina.

Da tutte queste attuali conoscenze sulla natura dell’asma derivano varie conseguenza dal punto di vista pratico, nel trattamento della malattia:

1)    La cura della crisi acuta d’asma non è tutta la cura della malattia; il bambino con l’asma deve essere certamente curato quando ha la crisi ma soprattutto deve essere curato quando non ha la crisi, proprio per evitare che le crisi si ripetano;

2)    E’ fondamentale eliminare non solo tutti quei fattori che possono scatenare la crisi ma anche tutti quei fattori che possono dare quella condizione di infiammazione persistente dei bronchi che è alla base della tendenza alle crisi; è indispensabile inoltre che quando questa infiammazione è presente (la sua presenza è dimostrata dalla tosse e/o dall’affanno dopo sforzo, dalla tosse quando si ride ecc, oppure dall’esame spirometrico eseguito dopo sforzo fisico) venga curata a lungo per eliminarla.

QUINDI DAL PUNTO DI VISTA PRATICO

1)    Per tutti i bambini per i quali più di una volta sia stata fatta dal medico curante diagnosi di bronchite asmatica, broncospasmo, asma, indipendentemente dal fatto che si tratti di bambini allergici o meno, alcuni provvedimenti sono sempre necessari:

  1. eliminare il fumo di sigaretta in casa, nell’auto, negli ambienti frequentati dal bambino;
  2. eliminare dall’ambiente in cui il bambino vive la polvere domestica (questo anche se il bambino non fosse allergico agli acari della polvere);
  3. evitare, se possibile ed almeno fino a quando la iperreattività bronchiale non sia sotto controllo, la frequenza dell’asilo (l’asilo è la causa principale delle frequenti infezioni virali del bambino piccolo).

2) Se fosse dimostrata una condizione di allergia ad inalanti o ad alimenti:

mettere in atto tutti quei provvedimenti che permettano di ridurre l’esposizione alle sostanze nei confronti delle quali sia stato accertata una condizione di allergia (polvere, pollini, muffe, animali domestici, alimenti)

3) Curare l’infiammazione bronchiale di fondo responsabile della tendenza alle crisi d’asma con:

  1. principalmente cortisonici per via inalatoria (preferibilmente con bombolette spray o aerosol dosato con distanziatore) a lungo, fino ad assicurare almeno 2-3 mesi di benessere o fino a quando la spirometria da sforzo non si normalizza. I cortisonici per via inalatoria si possono usare molto a lungo perché sono praticamente privi di effetti collaterali (Flixotide o Fluspiral o Lunibron o Pulmaxan o Clenilexx);
  2. antileucotrieni, per lo stesso periodo (Singulair o Montegen);
  3. Non sono una terapia fondamentale nell’asma ma possono essere talora utili anche gli antistaminici. Gli antistaminici di ultima generazione hanno anche una modesta azione antinfiammatoria e possono ridurre le infezioni virali delle vie aeree.

4) in caso di crisi d’asma vanno utilizzati i farmaci per via inalatoria, anche in questo caso preferibilmente mediante bombolette spray con il distanziatore (Ventolin o Broncovaleas.) L’uso della via inalatoria è sempre preferibile alla somministrazione degli stessi prodotti per via orale perché si possono somministrare, direttamente sui bronchi, dosi molto elevate con modestissimi effetti collaterali generali. L’uso dei prodotti per via orale (es. Ventolin in compresse o sciroppo) ha minore efficacia dell’inalazione, maggiori effetti collaterali e deve essere limitato a quei pochissimi casi in cui il bambino non può utilizzare la bomboletta o l’aerosolterapia. I cortisonici per via orale o iniettiva vanno usati solo se non c’è miglioramento con le bombolette spray.

Crisi d’asma: come comportarsi

Gli schemi successivi rientrano in una serie di istruzioni scritte che sono solito fornire ai genitori dei bambini asmatici. La loro presenza in questa sede non deve naturalmente rappresentare un invito al loro utilizzo diretto, senza consultare il medico curante, ma solo utili per conoscere quale è oggi l’approccio più adeguato alla gestione dell’asma acuto. Dalla loro lettura si possono desumere alcuni concetti fondamentali:

  • Il farmaco di primo impiego deve essere un broncodilatatore, cioè il salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas),
  • Il broncodilatatore deve essere somministrato per via inalatoria e non per via orale. La somministrazione del Ventolin per via orale (in compresse o in sciroppo) che ancora oggi talora si vede fare non è consigliabile: si tratta di un trattamento sicuramente meno efficace e con maggiori effetti collaterali;
  • Il sistema preferibile di somministrazione del farmaco broncodilatatore è, per ogni età del bambino e anche nel bambino molto piccolo, quello dello spray predosato (bomboletta spray). La bomboletta deve essere sempre usata con un distanziatore di capacità variabile in funzione dell’età del bambino: l’uso della bomboletta senza distanziatore è, a qualsiasi età, del tutto illogico;
  • Può tuttavia essere usata, ma come seconda scelta, soprattutto nel bambino molto piccolo l’aerosolterapia classica;
  • Prima di tutto è importante valutare la gravità della crisi ed in tal senso può essere utile, nel bambino che è in grado di farlo, farlo contare.

In caso di crisi medio-lieve  (il bambino riesce a contare fino a 7-8 senza interrompersi)

VENTOLIN o BRONCOVALEAS        *          puff     5       volte al giorno per

48 – 72 ore con bomboletta spray e distanziatore (Baby-Haler o Aerochamber o Volumatic)

oppure

 

AEROSOL                 volte al giorno con

§ BRONCOVALEAS         **           gocce

§ SOL. FISIOLOGICA 3 cc (= 3/5 di flacone di Libenar)

per 48-72 ore

*  numero dei puff = peso in Kg / 5.  Ad esempio

  • per un bambino di 10 Kg -> 2 puff 5 volte al giorno
  • per un bambino di 20 Kg -> 4 puff 5 volte al giorno
  • per un bambino di 30 Kg -> 6 puff 5 volte al giorno

** numero delle gocce = 0,6 gocce/kg di peso

  • per un bambino di 10 Kg ->  6 gocce
  • per un bambino di 20 Kg -> 12 gocce

non superare le 12 gocce a seduta

In caso di crisi grave (il bambino riesce a contare solo fino a 3-5)

VENTOLIN o BRONCOVALEAS         ***         puff ogni venti minuti per tre volte;

successivamente, se dopo le somministrazioni non c’e’ miglioramento significativo, somministrare per bocca       

n°    ****       compresse di BENTELAN

Se ancora non c’è miglioramento è RICOVERO IN OSPEDALE 

*** 4-6-8-10 puff a seconda del peso

**** 0,1-0,2 mg /kg

CIASCUN PUFF VA INALATO SINGOLARMENTE CON 5 ATTI RESPIRATORI TRANQUILLI SE SI USA LA MASCHERINA O CON UNA INSPIRAZIONE PROFONDA SEGUITA DA UNA PAUSA INSPIRATORIA DI 10 SECONDI SE SI USA IL BOCCAGLIO.

NB: non preoccuparsi del numero apparentemente eccessivo delle spruzzate: si tratta di quantità apparentemente eccessive ma del tutto adeguate al peso; si ricordi, ad esempio, che 1 cpr di Ventolin corrisponde a 2 mg di prodotto cioè a 8 gocce di Broncovaleas e entrambi corrispondono a ben 20 spruzzate di Ventolin spray

-> 20 spruzzate al giorno di Ventolin spray sono equivalenti ad una compressa di Ventolin o a 8 gocce di Broncovaleas nell’intera giornata

-> il bambino che fa tre volte al giorno l’aerosol con 8 gocce di Broncovaleas ogni volta è come se inalasse 60 puff di Ventolin o Broncovaleas al giorno.