Usualmente il riconoscimento della causa responsabile del naso sempre chiuso non è difficile anche se, va sottolineato, a volte i fattori responsabili sono più di uno. Ad esempio una rinosinusite può impiantarsi su un naso allergico o in un bambino adenoideo, così come spesso coesistono il raffreddore allergico e l’ingrossamento delle adenoidi. La storia più comune della rinosinusite, che nei bambini piccoli non dà quasi mai mal di testa non essendo ancora sviluppati i seni paranasali frontali, è quella di un “raffreddore” che non passa dopo 10-15 giorni. Il bambino che ha avuto una fase iniziale acuta con tosse, naso chiuso e colante, spesso febbre, continua, dopo la scomparsa della febbre, ad avere il naso chiuso e spesso si può vedere la secrezione nasale divenire man mano sempre più densa sino ad assumere aspetti francamente purulenti, con un colore denso giallastro o verdastro, alito pesante, tosse che non passa (è il “moccioso” di una volta). Si può affermare che un raffreddore che non passa dopo 10 giorni è molto probabilmente diventato una rinosinusite. La conferma sarà data dal medico che esaminando le fosse nasali con un semplice otoscopio potrà osservare la presenza di queste secrezioni (rinosinusite mascellare). A volte la secrezione purulenta è visibile sotto forma di zaffi di pus che scendono dal naso quando il medico esamina la gola con lampadina e abbassalingue (sinusite etmoidale). Non è assolutamente vero che per la diagnosi di sinusite sia necessaria la radiografia, anzi è opportuno non eseguirla mai. La radiografia dei seni paranasali, infatti, per motivi tecnici, dà facilmente falsi positivi, cioè l’esame radiografico tende a iperdiagnosticare la sinusite anche quando essa non c’è.
La diagnosi viene fuori dalla storia del raffreddore che non passa, dalla presenza di secrezioni nasali purulente, dall’esame diretto del naso da parte del pediatra.
La storia del bambino con “adenoidi” (ipertrofia adenoidea) è quella di un bambino che russa di notte, respira a bocca aperta anche nelle ore diurne, parla con voce nasale: L’aspetto è speso quello di un bambino “poco sveglio”: sono bambini che riposano male, si svegliano spesso, sono spesso sonnolenti di giorno. Qualche volta hanno, di notte, quelle crisi di apnea di cui abbiamo precedentemente parlato. Se le adenoidi sono molto grandi può capitare che il pediatra riesca a vederle quando esamina la gola con l’abbassalingua. Altre volte, più spesso, non riesce a vederle. Per una conferma diagnostica, che spesso nella pratica è superflua, può essere utile la radiografia del collo o l’esame dell’otorino con il fibroendoscopio. Quando il bambino ha le crisi di apnea notturne il problema non è solo quello delle adenoidi grandi ma anche quello delle tonsille grandi: sono infatti le tonsille ingrandite che durante il sonno, nell’inspirazione, cadono all’indietro ed ostruiscono le vie aeree.
La rinite allergica che dà naso chiuso persistente è la cosiddetta rinite “perenne”, quella da allergia agli acari della polvere di casa o al pelo di gatto o alle muffe. Le riniti da pollini, le cosiddette riniti stagionali, oltre ad avere una netta stagionalità, comparendo soprattutto in primavera, non sono responsabili tanto di naso chiuso quanto di naso “colante”, con prurito nasale intenso e spesso salve di starnuti. I bambini con rinite persistente da allergia agli acari della polvere sono quei bambini che tipicamente starnutiscono al risveglio, quando si infilano le pantofole o quando vanno in bagno. Usualmente non hanno eccessiva secrezione nasale ma se c’è è limpida, acquosa, a meno che non si sovrapponga alla rinite una sinusite. Si tratta sovente di bambini con familiari stretti allergici, talora con precedenti personali di allergia alimentare nelle primissime età della vita, talora con dermatite atopica pregressa o in atto, talora con storia di episodi di asma. L’esame delle fosse nasali da parte del pediatra, fatta, come detto con il semplice otoscopio con il quale usualmente si guardano le orecchie, permette di vedere la mucosa dl naso gonfia, ma di un gonfiore pallido-violaceo.
Infine capita talora che in bambini con naso sempre chiuso, dopo che si è individuato e trattato il problema di base, ad esempio si siano state asportate le adenoidi, il respiro russante e la difficoltà della respirazione attraverso il naso persistano. In questi casi, spesso, questi bambini hanno il palato deformato, molto alto, o altre deformità magari indotte dalle stesse adenoidi. Queste anomalie del palato e dell’occlusione dentaria possono essere responsabili del respiro russante persistente e debbono essere affrontate in maniera specifica.