Quali sono le cause

Alcuni bambini possono presentare, anche per periodi molto lunghi, una ostruzione nasale persistente che si traduce in russamento durante le ore notturne, respirazione obbligata attraverso la bocca, voce nasale. Talora a questi sintomi si aggiunge la tosse. La difficoltà a respirare attraverso il naso può comportare un sonno irregolare con frequenti risvegli, sonnolenza nelle ore diurne, riduzione dell’attenzione e del rendimento scolastico. A volte questi bambini presentano delle vere e proprie crisi di apnea, con periodi più o meno lunghi di arresto del respiro e successiva ripresa di esso con una profonda rumorosa inspirazione. E’ una situazione molto disturbante sia per il bambino che per i genitori.

Le cause di ostruzione nasale persistente possono essere le malformazioni sia congenite, causa principale di ostruzione nei primi mesi di vita (“atresia delle coane”, deviazioni congenite del setto nasale ecc.), che acquisite in seguito ad eventi traumatici, come fratture delle ossa nasali, causa frequente di ostruzione nel bambino più grande e nell’adolescente.
A prescindere dalle malformazioni le cause di ostruzione nasale che si protrae nel tempo nel bambino sono principalmente queste quattro:
1. Le “adenoidi”, cioè l’ingrossamento del tessuto linfatico di quella zona del faringe che sta dietro il naso e che può comportare il blocco del flusso d’aria che attraversa il naso stesso;
2. La rinite allergica, in cui il blocco del passaggio dell’aria attraverso il naso è dovuta all’ispessimento della mucosa che riveste le pareti delle fosse nasali a causa dell’infiammazione allergica;
3. La rinosinusite, complicanza non infrequente non solo del raffreddore comune ma anche della stessa rinite allergica e dell’ipertrofia adenoidea, in cui l’ostruzione delle vie aeree del naso sono determinate dalle secrezioni purulente che vengono dai seni paranasali, cavità usualmente piene di aria poste intorno alle fosse nasali;
4. La malocclusione dentaria. Anomalie delle arcate dentarie e del palato, come ad esempio un palato fortemente arcuato verso l’alto (“palato ogivale”) possono comportare un restringimento delle fosse nasali e quindi un difficoltoso passaggio attraverso esse dell’aria inalata.

Come riconoscere le cause

Usualmente il riconoscimento della causa responsabile del naso sempre chiuso non è difficile anche se, va sottolineato, a volte i fattori responsabili sono più di uno. Ad esempio una rinosinusite può impiantarsi su un naso allergico o in un bambino adenoideo, così come spesso coesistono il raffreddore allergico e l’ingrossamento delle adenoidi. La storia più comune della rinosinusite, che nei bambini piccoli non dà quasi mai mal di testa non essendo ancora sviluppati i seni paranasali frontali, è quella di un “raffreddore” che non passa dopo 10-15 giorni. Il bambino che ha avuto una fase iniziale acuta con tosse, naso chiuso e colante, spesso febbre, continua, dopo la scomparsa della febbre, ad avere il naso chiuso e spesso si può vedere la secrezione nasale divenire man mano sempre più densa sino ad assumere aspetti francamente purulenti, con un colore denso giallastro o verdastro, alito pesante, tosse che non passa (è il “moccioso” di una volta). Si può affermare che un raffreddore che non passa dopo 10 giorni è molto probabilmente diventato una rinosinusite. La conferma sarà data dal medico che esaminando le fosse nasali con un semplice otoscopio potrà osservare la presenza di queste secrezioni (rinosinusite mascellare). A volte la secrezione purulenta è visibile sotto forma di zaffi di pus che scendono dal naso quando il medico esamina la gola con lampadina e abbassalingue (sinusite etmoidale). Non è assolutamente vero che per la diagnosi di sinusite sia necessaria la radiografia, anzi è opportuno non eseguirla mai. La radiografia dei seni paranasali, infatti, per motivi tecnici, dà facilmente falsi positivi, cioè l’esame radiografico tende a iperdiagnosticare la sinusite anche quando essa non c’è.
La diagnosi viene fuori dalla storia del raffreddore che non passa, dalla presenza di secrezioni nasali purulente, dall’esame diretto del naso da parte del pediatra.
La storia del bambino con “adenoidi” (ipertrofia adenoidea) è quella di un bambino che russa di notte, respira a bocca aperta anche nelle ore diurne, parla con voce nasale: L’aspetto è speso quello di un bambino “poco sveglio”: sono bambini che riposano male, si svegliano spesso, sono spesso sonnolenti di giorno. Qualche volta hanno, di notte, quelle crisi di apnea di cui abbiamo precedentemente parlato. Se le adenoidi sono molto grandi può capitare che il pediatra riesca a vederle quando esamina la gola con l’abbassalingua. Altre volte, più spesso, non riesce a vederle. Per una conferma diagnostica, che spesso nella pratica è superflua, può essere utile la radiografia del collo o l’esame dell’otorino con il fibroendoscopio. Quando il bambino ha le crisi di apnea notturne il problema non è solo quello delle adenoidi grandi ma anche quello delle tonsille grandi: sono infatti le tonsille ingrandite che durante il sonno, nell’inspirazione, cadono all’indietro ed ostruiscono le vie aeree.
La rinite allergica che dà naso chiuso persistente è la cosiddetta rinite “perenne”, quella da allergia agli acari della polvere di casa o al pelo di gatto o alle muffe. Le riniti da pollini, le cosiddette riniti stagionali, oltre ad avere una netta stagionalità, comparendo soprattutto in primavera, non sono responsabili tanto di naso chiuso quanto di naso “colante”, con prurito nasale intenso e spesso salve di starnuti. I bambini con rinite persistente da allergia agli acari della polvere sono quei bambini che tipicamente starnutiscono al risveglio, quando si infilano le pantofole o quando vanno in bagno. Usualmente non hanno eccessiva secrezione nasale ma se c’è è limpida, acquosa, a meno che non si sovrapponga alla rinite una sinusite. Si tratta sovente di bambini con familiari stretti allergici, talora con precedenti personali di allergia alimentare nelle primissime età della vita, talora con dermatite atopica pregressa o in atto, talora con storia di episodi di asma. L’esame delle fosse nasali da parte del pediatra, fatta, come detto con il semplice otoscopio con il quale usualmente si guardano le orecchie, permette di vedere la mucosa dl naso gonfia, ma di un gonfiore pallido-violaceo.
Infine capita talora che in bambini con naso sempre chiuso, dopo che si è individuato e trattato il problema di base, ad esempio si siano state asportate le adenoidi, il respiro russante e la difficoltà della respirazione attraverso il naso persistano. In questi casi, spesso, questi bambini hanno il palato deformato, molto alto, o altre deformità magari indotte dalle stesse adenoidi. Queste anomalie del palato e dell’occlusione dentaria possono essere responsabili del respiro russante persistente e debbono essere affrontate in maniera specifica.

Che cosa fare?

Va prima di tutto affermato con decisione che il problema del bambino con naso sempre chiuso è un problema che deve essere gestito dal pediatra. I genitori non dovrebbero, in altri termini, accedere direttamente all’otorinolaringoiatra. Sono infatti, per quanto le esperienze di tutti i giorni sembrino dimostrare il contrario, di competenza prettamente pediatrica sia la rinite allergica che la rinosinusite che, infine, la stessa ipertrofia adenoidea. Competono all’otorino, infatti, le ostruzioni da malformazione, la presenza di gravi crisi di apnea notturne, i casi di rinosinusite o di ipertrofia adenoidea che non si risolvono con un adeguato trattamento, per valutare l’opportunità di un approfondimento della diagnosi mediante fibroendoscopio o di un intervento chirurgico. Lo specialista otorino, in altre parole, è il “chirurgo” che deve intervenire solo in un secondo momento, e solo per specifiche indicazioni riconosciute dal pediatra. Per quanto riguarda le malocclusioni dentarie ovviamente si tratta di una campo specifico per il quale è indispensabile l’intervento dell’ortodonzista.
Usualmente, come detto, la ricerca della motivazione della persistente ostruzione nasale, non si presenta molto difficile ed, usualmente, il medico è in grado, senza esami o accertamenti strumentali di fare la diagnosi.
Il trattamento della sinusite deve essere un trattamento antibiotico protratto nel tempo (10-15 giorni o più) per sradicare l’infezione in maniera definitiva. E’ sempre utile associare uno spray nasale al cortisone, del tutto innocuo, per facilitare la decongestione dei tessuti e lo svuotamento dei seni paranasali. Qualora la sinusite tenda a recidivare malgrado il trattamento adeguato va considerata la possibilità della coesistenza della rinite allergica o delle adenoidi e, in rari casi selezionati, la possibilità di malformazioni locali favorenti l’infezione che sarà compito dell’otorino accertare in endoscopia. Ribadiamo che del tutto inutile è l’esame radiografico dei seni paranasali, che pertanto non deve essere mai eseguito. Al limite può essere utile la TAC o la risonanza magnetica ma tali esami vanno riservati a casi particolari come in presenza di complicazioni importanti o in previsione dell’intervento chirurgico.
Per l’ipertrofia adenoidea l’intervento chirurgico non è la sola opzione. Si può tentare un trattamento medico fondato anch’esso sull’uso, per due mesi, di spray nasale di cortisonici. Questo trattamento, in una sensibile percentuale di casi, se ben eseguito, è in grado di mettere il problema sotto controllo. Di utilità molto dubbia e del tutto privi di qualsiasi prova scientifica sono i trattamenti con antistaminici (forse possono essere di qualche utilità gli antistaminici più recenti, qualora sia associata la rinite allergica), vaccini vari, immunostimolanti.
Qualora non si apprezzino risultati soddisfacenti è necessario l’intervento chirurgico che deve riguardare, se sono presenti crisi di apnea, per le ragioni precedentemente dette, anche le tonsille.

Quando eseguire i test allergici

I test allergici servono, come sempre nella pediatria allergologica, per confermare un sospetto fondato su elementi solidi. Servono per confermare e non debbono essere una routine per tutti i “bambini con il naso sempre chiuso”. Il sospetto emerge da un insieme di elementi che abbiamo già tratteggiato e dalla contemporanea constatazione dell’assenza di uno degli altri fattori, per quanto, come detto, spesso più fattori possono coesistere. Il trattamento con farmaci del bambino con “rinite perenne” sarà lo stesso qualunque sia l’allergene responsabile; la definizione di quale esso sia è però fondamentale per mettere in pratica quelle norme di profilassi che permettono di ridurre il contatto con i fattori responsabili. Si seguiranno quindi delle regole di profilassi per gli acari della polvere, per il pelo di gatto, per le muffe, a seconda della specifica allergia. Per il naso sempre chiuso il trattamento principale è lo spray al cortisone. Gli spray di ultima generazione sono sostanzialmente innocui e possono essere usati anche per tempi molto lunghi. Non ha grande effetto sul sintomo naso chiuso il trattamento con antistaminici per via orale, trattamento invece molto efficace per il naso “colante” delle riniti da pollini. Il motivo di ciò sta nel fatto che l’istamina, sostanza che viene appunto contrastata dagli antistaminici, è poco importante nel generare il sintomo “naso ostruito”. L’antistaminico può anche essere associato, ma solo come farmaco di associazione e non esclusivo, anche perché questi bambini allergici tendono a contrarre più facilmente degli altri bambini infezioni virali ricorrenti ed in questo l’antistaminico ha un effetto protettivo accertato.